Medicina difensiva e appropriatezza dello strumento “Mediazione”

Nell’ esperienza di mediatore, mia e dei colleghi con i quali mi confronto quotidianamente, sono frequenti i casi in cui, a fronte di elevate richieste di risarcimento danni per pretesa responsabilità medica, le parti raggiungono accordi che prevedono esborsi notevolmente ridimensionati rispetto alla pretesa.

I numerosi casi trattati documentano, oltre all’evidente vantaggio di una rapida chiusura, errate valutazioni di componenti di danno giudizialmente sostenibile che, accompagnate alla mancata considerazione di concause non addebitabili al servizio sanitario, evidenziano la sproporzione della pretesa risarcitoria.

A quanto riferito da alcune delle parti che ho assistito come mediatore, la reazione delle aziende sanitarie di fronte alla maggior parte delle richieste di questo genere sin’ora è stata di quasi completa chiusura; veniva negata qualunque responsabilità con la conseguenza di una totale indisponibilità ad offerte transattive a qualunque titolo. Riscontro questo atteggiamento ancora oggi in apertura di quasi tutte le procedure di mediazione mentre continuo a meravigliarmi di come le cose cambino notevolmente in corso di procedura. In genere, infatti, il confronto tra le parti consente di misurare i rispettivi punti di forza e debolezza e in breve tempo (qualche ora nel corso di non più di due o tre incontri) consente di raggiungere accordi ritenuti ragionevoli da entrambe le parti.

Per coloro che, invece, non riescono a procedere con la mediazione – sorvolo sulle ormai note motivazioni – si apre lo scenario – anche questo noto a tutti – di lunghe e costose “scorribande” giudiziali dove gli accordi sono pregiudicati dai suddetti atteggiamenti di forte chiusura.

Una recente intervista al prof. Renato Balduzzi, neo Ministro della salute, mi ha suggerito un pensiero.

Il programma del Ministro Balduzzi insiste in maniera incisiva sul concetto di “appropriatezza”, definita come equilibrata organizzazione di risorse e servizi. Nell’esigenza, costituzionalmente garantita, di assicurare i c.d. LEA (livelli essenziali di assistenza), ci si misura sempre con la difficile conciliabilità tra un clima di non corretta disponibilità di risorse e il non misurato utilizzo di servizi e prestazioni. Diventa così indispensabile una migliore organizzazione di fattori diversi dove l’appropriatezza è in grado di operare una sintesi per realizzare la necessaria combinazione virtuosa di risorse e servizi.

Siamo tutti al corrente dell’increscioso fenomeno della medicina difensiva che,  secondo la definizione elaborata dall’Office of Technology assessment degli Stati Uniti, si verifica quando “i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa”.

Tuttavia anche quando si tratta di una medicina difensiva definita come “positiva”, sono evidenti le gravi ripercussioni non solo sul costo delle cure, ma anche sull’accessibilità e sulla qualità dell’assistenza .
La diffusione del fenomeno viene confermata da numerosi studi. Una ricerca pubblicata dal Journal of the American Medical Association dimostra che una grandissima maggioranza di medici di varie aree terapeutiche adotta questa strategia professionale. Anche in Italia il problema della Medicina Difensiva è sempre più diffuso e ciò è confermato da una recente indagine promossa dalla Società Italiana di Chirurgia (SIC) secondo cui il 69,8 %  dei medici intervistati ha proposto il ricovero di un paziente gestibile ambulatorialmente, il 61,3 % ha prescritto un numero maggiore di esami diagnostici rispetto a quello necessario, il 58,6 % ha richiesto un consulto non necessario di altri specialisti, il 51,5 per cento afferma di aver prescritto farmaci non necessari, il 26,2 % di avere escluso pazienti “a rischio” da alcuni trattamenti. Il problema riguarda soprattutto l’ambito chirurgico ed il motivo è “il timore di sostenere una causa a seguito dell’insuccesso medesimo”. Inoltre il 13,8% degli intervistati ha richiesto al paziente da una a sei volte procedure invasive (es. biopsia) non necessarie. Un’altra forma di medicina difensiva, praticata soprattutto dai medici di medicina generale, è quella di mandare il paziente in ospedale con motivazioni poco plausibili.
Soprattutto i medici più giovani dichiarano di adottare comportamenti difensivi, raggiungendo il 92,3 per cento nella classe di età i 32 e i 42 anni , contro il 67,4 % dei colleghi tra i 63 e i 72 anni.

Il ricorso a pratiche mediche eccessive, forse non dannose per i pazienti ma certamente onerosissime per le casse della sanità pubblica e per le tasche dei cittadini, è un problema concreto. Secondo l’indagine, svolta nel nov. 2010 dall’Ordine dei medici di Roma su un campione di medici rappresentativi di tutta la categoria a livello nazionale (ad esclusione degli odontoiatri), ben l’11,8% della spesa sanitaria totale sarebbe causata dalla medicina difensiva.

Se si parte da una spesa per la sanità di 134 miliardi di euro (109 pubblici e 25 privati) considerato che farmaci, visite, esami e ricoveri coprono almeno l’80% di questa spesa, vorrebbe dire che quasi 13 miliardi di euro se ne vanno ogni anno per esami, farmaci, visite e ricoveri prescritti ed eseguiti ma che forse non servivano.
Il dato di partenza è che il 78,2 % dei medici intervistati si sente oggi più a rischio di ricevere un esposto o una denuncia rispetto al passato e il 65,4% si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni.

La mia testa ha quindi messo insieme quest’ultima grande statistica con la mia piccola statistica di mediatore italiano e mi sono domandata se l’importante intervento legislativo a livello generale non dovesse essere supportato da interventi a livello settoriale. L’esperienza passata ha consentito di apprezzare gli sforzi settoriali del legislatore che oggi potrebbero avvantaggiarsi di uno strumento strutturato che, sebbene sia ancora in fase – ritengo – di “collaudo” da parte di operatori e clienti, sta mostrando il grande successo dell’iniziativa (vedi recenti statistiche del Ministero della Giustizia in articolo di Leonardo D’Urso).

Con riferimento al comparto Sanità ritengo che il programma del Ministro Balduzzi, incentrato sull’appropriatezza, non dovrebbe trascurare il fortissimo impatto che la mediazione potrebbe avere sul contenimento di risorse, dell’ordine di 13 miliardi di euro, se i medici riuscissero a lavorare senza il terrore delle devastanti  conseguenze di continue procedure giudiziali e i pazienti che si assumono danneggiati non fossero ignorati e quindi costretti al continuo ricorso all’autorità giudiziale.

Forse, accanto a una politica della mediazione sul “comparto giustizia”, bisognerebbe iniziare la politica della mediazione direttamente sul “comparto salute” dove il legislatore deve occuparsi di problemi che presentano risvolti peculiari di una realtà che combina l’esigenza di humanitas con il necessario rilievo degli interessi economici coinvolti. In tal modo si potrebbe restituire il controllo anche legislativo, sull’operatività dello strumento Mediazione, a sanitari e pazienti cioè a “coloro ai quali la controversia appartiene”.