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30 novembre 2011

Medicina difensiva e appropriatezza dello strumento “Mediazione”

di Roberta Calabrò
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Medicina difensivaNell’ esperienza di mediatore, mia e dei colleghi con i quali mi confronto quotidianamente, sono frequenti i casi in cui, a fronte di elevate richieste di risarcimento danni per pretesa responsabilità medica, le parti raggiungono accordi che prevedono esborsi notevolmente ridimensionati rispetto alla pretesa.

I numerosi casi trattati documentano, oltre all’evidente vantaggio di una rapida chiusura, errate valutazioni di componenti di danno giudizialmente sostenibile che, accompagnate alla mancata considerazione di concause non addebitabili al servizio sanitario, evidenziano la sproporzione della pretesa risarcitoria.

A quanto riferito da alcune delle parti che ho assistito come mediatore, la reazione delle aziende sanitarie di fronte alla maggior parte delle richieste di questo genere sin’ora è stata di quasi completa chiusura; veniva negata qualunque responsabilità con la conseguenza di una totale indisponibilità ad offerte transattive a qualunque titolo. Riscontro questo atteggiamento ancora oggi in apertura di quasi tutte le procedure di mediazione mentre continuo a meravigliarmi di come le cose cambino notevolmente in corso di procedura. In genere, infatti, il confronto tra le parti consente di misurare i rispettivi punti di forza e debolezza e in breve tempo (qualche ora nel corso di non più di due o tre incontri) consente di raggiungere accordi ritenuti ragionevoli da entrambe le parti.

Per coloro che, invece, non riescono a procedere con la mediazione – sorvolo sulle ormai note motivazioni – si apre lo scenario – anche questo noto a tutti – di lunghe e costose “scorribande” giudiziali dove gli accordi sono pregiudicati dai suddetti atteggiamenti di forte chiusura.

Una recente intervista al prof. Renato Balduzzi, neo Ministro della salute, mi ha suggerito un pensiero.

Il programma del Ministro Balduzzi insiste in maniera incisiva sul concetto di “appropriatezza”, definita come equilibrata organizzazione di risorse e servizi. Nell’esigenza, costituzionalmente garantita, di assicurare i c.d. LEA (livelli essenziali di assistenza), ci si misura sempre con la difficile conciliabilità tra un clima di non corretta disponibilità di risorse e il non misurato utilizzo di servizi e prestazioni. Diventa così indispensabile una migliore organizzazione di fattori diversi dove l’appropriatezza è in grado di operare una sintesi per realizzare la necessaria combinazione virtuosa di risorse e servizi.

Siamo tutti al corrente dell’increscioso fenomeno della medicina difensiva che,  secondo la definizione elaborata dall’Office of Technology assessment degli Stati Uniti, si verifica quando “i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa”.

Tuttavia anche quando si tratta di una medicina difensiva definita come “positiva”, sono evidenti le gravi ripercussioni non solo sul costo delle cure, ma anche sull’accessibilità e sulla qualità dell’assistenza .
La diffusione del fenomeno viene confermata da numerosi studi. Una ricerca pubblicata dal Journal of the American Medical Association dimostra che una grandissima maggioranza di medici di varie aree terapeutiche adotta questa strategia professionale. Anche in Italia il problema della Medicina Difensiva è sempre più diffuso e ciò è confermato da una recente indagine promossa dalla Società Italiana di Chirurgia (SIC) secondo cui il 69,8 %  dei medici intervistati ha proposto il ricovero di un paziente gestibile ambulatorialmente, il 61,3 % ha prescritto un numero maggiore di esami diagnostici rispetto a quello necessario, il 58,6 % ha richiesto un consulto non necessario di altri specialisti, il 51,5 per cento afferma di aver prescritto farmaci non necessari, il 26,2 % di avere escluso pazienti “a rischio” da alcuni trattamenti. Il problema riguarda soprattutto l’ambito chirurgico ed il motivo è “il timore di sostenere una causa a seguito dell’insuccesso medesimo”. Inoltre il 13,8% degli intervistati ha richiesto al paziente da una a sei volte procedure invasive (es. biopsia) non necessarie. Un’altra forma di medicina difensiva, praticata soprattutto dai medici di medicina generale, è quella di mandare il paziente in ospedale con motivazioni poco plausibili.
Soprattutto i medici più giovani dichiarano di adottare comportamenti difensivi, raggiungendo il 92,3 per cento nella classe di età i 32 e i 42 anni , contro il 67,4 % dei colleghi tra i 63 e i 72 anni.

Il ricorso a pratiche mediche eccessive, forse non dannose per i pazienti ma certamente onerosissime per le casse della sanità pubblica e per le tasche dei cittadini, è un problema concreto. Secondo l’indagine, svolta nel nov. 2010 dall’Ordine dei medici di Roma su un campione di medici rappresentativi di tutta la categoria a livello nazionale (ad esclusione degli odontoiatri), ben l’11,8% della spesa sanitaria totale sarebbe causata dalla medicina difensiva.

Se si parte da una spesa per la sanità di 134 miliardi di euro (109 pubblici e 25 privati) considerato che farmaci, visite, esami e ricoveri coprono almeno l’80% di questa spesa, vorrebbe dire che quasi 13 miliardi di euro se ne vanno ogni anno per esami, farmaci, visite e ricoveri prescritti ed eseguiti ma che forse non servivano.
Il dato di partenza è che il 78,2 % dei medici intervistati si sente oggi più a rischio di ricevere un esposto o una denuncia rispetto al passato e il 65,4% si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni.

La mia testa ha quindi messo insieme quest’ultima grande statistica con la mia piccola statistica di mediatore italiano e mi sono domandata se l’importante intervento legislativo a livello generale non dovesse essere supportato da interventi a livello settoriale. L’esperienza passata ha consentito di apprezzare gli sforzi settoriali del legislatore che oggi potrebbero avvantaggiarsi di uno strumento strutturato che, sebbene sia ancora in fase – ritengo – di “collaudo” da parte di operatori e clienti, sta mostrando il grande successo dell’iniziativa (vedi recenti statistiche del Ministero della Giustizia in articolo di Leonardo D’Urso).

Con riferimento al comparto Sanità ritengo che il programma del Ministro Balduzzi, incentrato sull’appropriatezza, non dovrebbe trascurare il fortissimo impatto che la mediazione potrebbe avere sul contenimento di risorse, dell’ordine di 13 miliardi di euro, se i medici riuscissero a lavorare senza il terrore delle devastanti  conseguenze di continue procedure giudiziali e i pazienti che si assumono danneggiati non fossero ignorati e quindi costretti al continuo ricorso all’autorità giudiziale.

Forse, accanto a una politica della mediazione sul “comparto giustizia”, bisognerebbe iniziare la politica della mediazione direttamente sul “comparto salute” dove il legislatore deve occuparsi di problemi che presentano risvolti peculiari di una realtà che combina l’esigenza di humanitas con il necessario rilievo degli interessi economici coinvolti. In tal modo si potrebbe restituire il controllo anche legislativo, sull’operatività dello strumento Mediazione, a sanitari e pazienti cioè a “coloro ai quali la controversia appartiene”.

commenti
  1. Arnaldo Capozzi
    25 gennaio 2012 a 23:48 | #1

    Egregio Avvocato, è mia modesta opinione che la figura del mediatore incrementerà il numero già eccessivo dei procedimenti civili in campo sanitario e ciò per due motivi tra loro collegati:
    1) il mediatore, lavorando per ridurre l’attuale lunga durata delle cause, PER ASSURDO, distruggerà il vero deterrente ad iniziarne una.
    È facile ritenere che anche l’avvocato avrà un motivo in più per invogliare quei clienti recalcitranti ad iniziare un procedimento, visti i nuovi tempi ridotti. L’incremento delle cause riguarderà, senz’altro, soprattutto quelle che oggi sono ritenute di scarso valore se non improbabili.
    2) Il mediatore, come da Lei affermato, evidenzia frequentemente la sproporzione della pretesa risarcitoria. Tale condizione è meritevole ma non sufficiente a frenare l’escalation delle cause valendo, nella pratica quotidiana di qualsiasi transizione, il ben noto assioma: “pochi, maledetti, ma subito”. Il paziente recalcitrante ad iniziare una causa potrà ritenere opportuno intraprenderla non per un improbabile corposo risarcimento bensì perché “rapidamente” risarcito.

    È giusto combattere la cattiva medicina ma è importante sottolineare il fatto che, attualmente, il 70% dei medici conclude a proprio favore i procedimenti che li hanno visti coinvolti (fonte A.M.A.M.I.) e che non è affatto vero che il restante 30% dei “vincitori” poi lo sia effettivamente.
    L’incremento delle denunce comporterà un ulteriore aggravio delle rate assicurative professionali del medico, come già successo in questi anni. Tra i miei colleghi, l’aumento medio della rata assicurativa è stato pari a venti-venticinque volte considerando il passaggio lire-euro, quantificando, così, una di quelle “devastanti conseguenze delle continue procedure giudiziali” da Lei riferite. Ebbene, futuri, ulteriori aumenti delle rate assicurative saranno difficilmente sopportati e potranno essere in grado di frantumare il rapporto medico-paziente.

    Sono d’accordo riguardo la necessità di “iniziare la politica della mediazione direttamente sul ‘comparto salute’”. In tal senso, non c’è alcuna necessità di scomodare il legislatore per nuove leggi e nuovi emendamenti: è sufficiente l’ahimè poco noto D.Lgs.C.P.S.13.09.1946 n.233 art.3, lett.g. che obbliga l’Ordine dei Medici ad interporsi su richiesta, fissare la data di incontro tra sanitari e deliberare se non c’è accordo tra le parti.
    Il medico uscirà dalla “medicina difensiva” non per motivi idealistici seppur onorevoli, bensì, perché, sapendo di poter essere ascoltato nella sua “casa” dove la controversia è di appartenenza (parole sante ricopiate dalla sua relazione) potrà far valere le proprie ragioni fissate dal Codice Deontologico, rafforzando l’idea di una possibile istanza nei confronti del responsabile di una perizia medico-legale deontologicamente disdicevole (così come per tutte le azioni disdicevoli nei confronti del corretto esercizio professionale).
    L’elevato numero di cause che si concludono a favore del medico è sufficiente per far nascere il sospetto che non sempre siano state rispettate le regole ferree di comportamento fissate dal Codice di Deontologia Medica.
    Cosa rimarrà della contenziosità in medicina se si annulleranno le perizie senza sicure e forti basi scientifiche (deontologicamente opinabili) e se si annulleranno le perizie senza quel grado di competenza richiesto dall’art. 62 del Codice di Deontologia Medica?
    In tal senso, è mio modestissimo parere che questo decreto del 1946 possa davvero arginare l’aumento delle cause in medicina. In fin dei conti, non era questa la volontà del legislatore?

    Il mediatore potrà svolgere il suo compito con beneficio di tutti se, innanzitutto, farà emergere la necessità che le regole deontologiche siano rispettate da tutte le figure coinvolte nella causa, anche con richiesta di pareri all’Istituto deputato alla difesa del Codice Deontologico. Dispiace dirlo, ma, in alternativa, resterà il sospetto che il mediatore legale possa intervenire su un tavolo di trattative in qualche modo drogato, addirittura legittimandolo oltre ad aumentare involontariamente il numero delle cause stesse come affermato precedentemente.
    Continueremo a sopportare che un ortopedico possa relazionare nei confronti di un oculista (criticabile secondo l’art. 62 del CDM) senza nemmeno una segnalazione?

    Purtroppo la “medicina difensiva” ha lasciato da diverso tempo il posto alla “medicina evitativa”: il medico e soprattutto il chirurgo da tempo evitano gli interventi più esposti dal punto di vista medico-legale. La “medicina evitativa” ha assunto ufficialmente le sue vesti alcuni giorno or sono con il rifiuto firmato da un chirurgo di eseguire un intervento su un paziente lamentoso (vedi associazione A.M.A.M.I.). Chissà se gli Autori dei suoi testi (che purtroppo non sono in grado di comprendere nella loro pienezza) possano essere d’accordo con l’idea che, come tante battaglie, anche la “medicina evitativa”, dopo un inizio disordinato, potrà svilupparsi in maniera più ordinata ad esempio con il rifiuto dei medici di curare avvocati e loro parenti perchè troppo alto il rischio specifico di denuncia, frantumando il rapporto medico-paziente. O, meglio, frantumando quell’humanitas che Lei ha sottolineato nella sua relazione.
    Conosco l’humanitas in medicina e non ho problema a praticarla anche perché, pur vivendo a Roma, lavoro in un paesino (…ino, ino con un’unica Chiesa) ove le persone sono sincere come la campagna che le circonda. In loro l’umanità la riconosco quotidianamente; spesso l’ho riconosciuta anche tra i miei conoscenti avvocati ed agenti assicurativi con cui ho collaborato per anni, ma con una particolarità: si è sempre trattato di un’umanità a fasi alterne, coincidente spesso, guarda caso, se si trattava dei loro affari.

    Saluti
    Dott. Arnaldo Capozzi

  2. Roberta Calabrò
    14 dicembre 2011 a 18:19 | #2

    Gen.ma Laura,
    purtroppo il Suo è un problema generalizzato. Auspichiamo tutti l’incremento di procedure in numero adeguato alle stime preventivate del Ministero della Giustizia, in modo che i molti “appassionati” della mediazione trovino la collocazione che meritano.

    Un grosso “in bocca al lupo”
    R.

  3. Laura
    5 dicembre 2011 a 10:57 | #3

    Gentile Avv. Calabrò,
    sono mediatore da parecchio tempo, ma -forse poiché non sono avvocato, né ho una competenza specifica di settore- non sono riuscita ad ottenere considerazione da parte di nessun Organismo (ho inoltrato mio CV completo di tutta la documentazione richiesta a ciascun Organismo di Mediazione di Roma, senza risultati, nemmeno da parte dell’Ente formatore presso cui ho conseguito il titolo).
    Sono particolarmente interessata alla materia qui definita “comparto salute”, ma come si può iniziare a lavorare in questo campo se non viene data possibilità di inserimento in nessun Organismo? Certo non pretenderei di poter lavorare da subito, ma magari dopo un periodo di uditorato e affiancamento, come una sorta di tirocinio. C’è su Roma una qualche opportunità di questo genere, che Lei mi sappia consigliare?

    Molte grazie, distinti saluti
    laura moriconi

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